اسامی دیگر
Systemic Scleroderma
Systemic Sclerosis
Localized Scleroderma
Morphea
Linear Scleroderma
Limited Cutaneous Scleroderma
CREST
Diffuse Cutaneous Scleroderma
SSc
Circumscribed Scleroderma
Dermatosclerosis
تاریخ آخرین بازبینیدر مورخه
تاریخ آخرین اصلاحدر مورخه September 7, 2017.
اسکلرودرمی چیست؟

اسکلرودرمی بیماری پیچیده و چند سیستمی است که اغلب به‌طور مداوم به پوست، رگ‌های خونی، ریه‌ها، دستگاه گوارش، کلیه‌ها، قلب و بافت‌های اسکلتی عضلانی تاثیر می‌گذارد. اسکلرودرمی التهابی است و دارای مولکول‌های خودایمنی است، اگرچه علت دقیق هنوز شناخته شده نیست. افراد مبتلا به اسکلرودرمی تولید بیش از حد کلاژن دارند، پروتئین فیبرداری که سبب ایجاد بافت همبند از جمله پوست می‌شود و موجب علائمی از جمله مشکلات زیبایی و آسیب بافت تا اختلال ارگان در تهدید حیات می‌شود.

اسکلرودرمی نسبتا نادر است و تعیین شیوع آن تا حدودی دشوار است. تخمین زده شده است که ممکن است از هر میلیون بزرگسال آمریکایی تا 250 نفر تحت تأثیر قرار گیرد. اسکلرودرمی می‌تواند هر کسی را در هر سنی، از جمله کودکان را تحت تأثیر قرار دهد، اما اغلب موارد در افراد 30-50 ساله دیده می‌شود. زنان چهار برابر بیشتر از مردان آسیب می‌بینند.

گرچه مستعدبودن به‌طور کامل ارثی نیست، برخی از افزایش تعداد اسکلرودرمی وابسته به نژاد، مانند بومیان آمریکایی چاکتا در اوکلاهما وجود دارد، که در میان آنها اسکلودرمی صدبرابر شایع‌تر از جمعیت عمومی است. اسکلرودرمی موضعی در نسل اروپایی شایع‌تر است، در حالی‌که اسکلرودرمی سیستمیک بر زنان بیشتری از نژاد آفریقایی تاثیر می‌گذارد.

 اسکلرودرمی با مواجهه با مواد شیمیایی مانند وینیل کلرید، ترشیلا اتیلن، بنزن، رزین‌های اپوکسی، گرد و غبار سیلیکا، داروهای خاص و روغن کلزا آلوده همراه است، اما اسکلرودرمی به‌طور مستقیم به یک محرک محیطی وابسته نیست.

مشاهده بیشتر
مشاهده کمتر
درباره اسکلرودرمی
  • انواع اسکلرودرمی

    اسکلرودرمی مزمن است و در دو شکل دیده می‌شود: سیستمیک یا موضعی. اسکلرودرمی سیستمیک می‌تواند بیشتر به‌عنوان اسکلرودرمی منتشرشده یا سندرم کرست طبقه‌بندی شود.

    اسکلرودرمی سیستمیک
    اسکلرودرمی منتشرشده در 10 درصد از اسکلرودرمی سیستمیک دیده می‌شود، اغلب به‌سرعت در حال پیشرفت، و به‌طور بالقوه کشنده است. این بیماری می‌تواند روی مناطق بزرگ پوست تاثیر بگذارد، باعث ضخیم‌شدن و سخت شدن پوست (اسکلروز)، تغییرات غیرطبیعی در شریان‌ها، مشکلات مفصلی و اختلال در عملکرد اعضای اصلی مانند روده، قلب، ریه و کلیه می‌شود.

     سندرم کرست گاهی به‌عنوان اسکلرودرمی پوستی محدود می‌شود و معمولا نواحی خاصی از بدن مانند پوست انگشتان دست، دست‌ها و پاها، آرنج‌ها و صورت را درگیر می‌کند. این بیماری به‌تدریج پیشرفت می‌کند. سندرم کرست، که در 90٪ موارد از اسکلرودرمی سیستمیک دیده می‌شود، به شرح زیر است:

    • کالسنوئوز: رسوبات کوچک کلسیم که در زیر پوست ایجاد می‌شوند، عمدتا بر روی انگشتان، زانو و آرنج؛ ممکن است آلوده شوند و وقتی که از طریق پوست شکسته می‌شوند، زخم‌های باز و دردناکی و ایجاد می‌کنند.
    • پدیده رینود: عروق خون در دست و پاها در پاسخ به سرما و یا استرس به این وضعیت دچار می‌شوند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، جریان خون کاهش می‌یابد و انگشتان آسیب‌دیده دست و پا به رنگ سفید و سپس آبی تبدیل می‌شود. هنگامی که جریان خون به حالت عادی باز می‌گردد، قرمز می‌شوند. وقفه‌های مکرر یا طولانی در جریان خون می‌تواند به بافت‌ها آسیب برساند، به زخم‌ و در برخی موارد شدید به قانقاریا منجر و به قطع عضو نیاز می‌شود. پدیده رینود خفیف تا متوسط نسبتا رایج است و تنها درصد کمی از کسانی که آن را دارند نیز دارای اسکلرودرمی هستند. از سوی دیگر، تا 90٪ از افراد مبتلا به اسکلرودرمی پوستی دارای پدیده رینود هستند.
    • اختلال در مری: بسیاری از افراد مبتلا به اسکلرودرمی به‌دلیل نارسایی عضلانی در مری دچار بلع می‌شوند و ممکن است رفلاکس اسید و سوزش سردل مزمن داشته باشند.
    • اسکلروداکتیلی: این به توسعه پوست ضخیم و کلفت ناشی از تغییر شکل انگشتان اشاره می‌کند که در موقعیت ثابت و نیمه‌فشرده قرار دارند. ممکن است ضایعات بافتی در نرمی سر انگشت (پیت دیجیتالی) و انقباض نیز وجود داشته باشد و ظاهر سوسیس‌مانند با ناخن‌هایی که ممکن است در نوک انگشتان منحنی شود، ایجاد می‌کند. پوست ممکن است براق و تغییررنگ‌داده شود.
    • تلانژکتازی (گشاد شدگی مویرگ‌ها): همراه با نقاط قرمز کوچک بر روی صورت و دست ناشی از تورم عروق کوچک خونی است.


     در موارد شدید اسکلرودرمی سیستمیک، ممکن است شامل موارد زیر باشد:

    • ریه‌ها: فیبروز ممکن است بافت ریه را سخت کند و تنفس را دشوار‌تر کند و به کاهش سطح اکسیژن، خستگی و ضعف تنفس و فشارخون بالا (فشارخون بالا در ریه‌ها) منجر شود که می‌تواند به نارسایی احتقانی قلب منجر شود. اختلال عملکرد ریوی علت اصلی مرگ‌و میر ناشی از اسکلرودرمی سیستمیک است.
    • کلیه: اسکلرودرمی می‌تواند باعث ایجاد بحران حاد کلیوی شود که می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد. همچنین می‌تواند باعث فشار خون بالا و نارسایی مزمن کلیه شود.
    • قلب: کمتر شایع‌تر است و به احتمال زیاد بعد از چند سال اتفاق می‌افتد، درگیری قلب می‌تواند به تپش قلب و نارسایی احتقانی قلب منجر شود.


    عوارض ناشی از اسکلرودرمی سیستمیک که ممکن است با سایر اختلالات همراه باشد و با ویژگی‌های بالینی با هم مشترک هستند عبارتند از:

    • مشکلات دندانی: اسکلرودرمی صورت ممکن است باعث مشکل در بازکردن دهان، تمیزکردن دندان‌ها و سخت‌کردن مراقبت‌های دندانی شود.
    • چهره شبه ماسک: تصلب در پوست ممکن است چهره بی‌احساس ماسک‌مانندی ایجاد کند.
    • سندرم تونل کارپ
    • اختلال نعوظ، اختلال عملکرد جنسی در زنان
    • کم‌کاری تیروئید
    • از دست دادن شنوایی
    • افسردگی


     اسکلرودرمی موضعی
    اسکلرودرمی موضعی، همچنین به‌عنوان مورفی شناخته شده است، با رسوب کلاژن بیش از حد در پوست مشخص می‌شود و باعث ایجاد یک یا چند تکه یا خطوط ضخیم پوست شده و سخت می‌شود. پوست ممکن است قرمز یا سفید با مرزهای ارغوانی باشد. در بعضی از موارد، مناطق بزرگ پوست ممکن است الگوهای هیپوپیگمانتاسیون و هایپرپیگمانتاسیون داشته باشند. مورفی فاقد برخی از ویژگی‌های دیده شده در فرم سیستمیک، مانند اسکلروداکتیلی، پدیده رینود، تغییر ناخن، تلانژکتازی و درگیری ارگان است.

  • علائم و نشانه‌ها

    علائم و نشانه‌هایی که شخص مبتلا به اسکلرودرمی تجربه می‌کند از خفیف گرفته تا ناتوان‌کننده و در برخی موارد، ممکن است تهدید کننده حیات باشد. آنها به نوع و شدت اسکلرودرمی و ارگان‌های درگیر بستگی دارند و از شخص به شخص و در طول زمان متفاوتند. بسیاری از علائم ممکن است با سایر اختلالات دیده شود و بعضی نیز غیراختصاصی هستند. اینها شامل:

    • ضخیم و سخت شدن پوست
    • پدیده رینود
    • درد مفصل، انقباض مفصلی (سفتی)
    • تورم دست و پا
    • رفلاکس دستگاه گوارش و بلع دشوار
    • خستگی، ضعف عضلانی
    • غشاء مخاط و دهان خشک
    • از دست دادن اشتها
    • کاهش وزن
    • یبوست، اسهال، و سوءتغذیه
  • آزمایشات

     اهداف آزمایش اسکلرودرمی عبارتند از تشخیص وضعیت، تمایز بین انواع مختلف، ارزیابی شدت آن و میزان درگیری عضو، تشخیص عوارض و نظارت بر وضعیت در طول زمان. تشخیص عمدتا براساس علائم بالینی است، با آزمایش آزمایشگاهی خاص تجویز شده است تا به تایید یا رد اسکلرودرمی و تست‌های معمول یا عمومی مورداستفاده برای کمک به ارزیابی وضعیت سلامتی عمومی شخص کمک کند. هنگامی‌که علائم و نتایج آزمایش مشخص شد، تشخیص بیماری ممکن است نسبتا ساده باشد. با این‌حال، در بسیاری از موارد علائم به‌کندی ظاهر می‌شوند و در ابتدا ممکن است به‌دلیل شرایط دیگر اشتباه گرفته شوند.

    آزمایش‌های آزمایشگاهی
    هیچ تست آزمایشگاهی برای تشخیص اسکلرودرمی وجود دارد. باتری آزمایش‌ها برای تشخیص وجود یا عدم وجود آنتی‌بادی‌هایی که به‌طور کلی با تشخیص اسکلرودرمی مرتبط هستند، انجام می‌شود. آنها عبارتند از:

    • آنتی‌بادی ضدهسته‌ای (ANA) - مثبت در انواع بافت همبند و اختلالات خودایمنی؛ در حدود 95٪ از افرادی که مبتلا به اسکلرودرمی هستند، معمولا با الگوی خالدار، سانترومر یا – به‌ندرت - هسته‌ای در نتیجه آزمایش وجود دارد.
    • آنتی‌بادی Scl-70 ( آنتی‌بادی اسکلودرمی، آنتی‌بادی ضدتوپوایزومراز I) - مثبت و بسیار حساس در 20-60٪ از بزرگسالان مبتلا به اسکلرودرمی؛ همراه با افزایش خطر فیبروز ریوی.
    • الگوی سنترومر/ آنتی‌بادی سنترومر (ACA) - در 60-80٪ از افرادی که دارای اسکلرودرمی پوستی محدود هستند و به‌شدت در ارتباط با کرست و فشار خون ریوی مرتبط است.
    • از سایر آزمایشاتی که کمتر برای اتوآنتی بادی‌ها درخواست داده می‌شوند، می‌توان به مواردی نظیر آنتی‌بادی‌های ضد فیبریلارین (U3RNP)، anti-PM/Scl، ضد RNA پلیمراز I/III، anti-Nor-90، anti-B23، anti-U1-RNP، AHAs ( ضد هیستون) و anti-Th/To اشاره کرد. این آزمایشات به صورت روتین صورت نگرفته و اغلب به یک آزمایشگاه مرجع ارسال می‌شوند.

     

    گاهی اوقات ممکن است بیوپسی برای ارزیابی فیبروز در بافت آسیب‌دیده انجام شود.

     آزمایش عمومی و معمولی که ممکن است برای کمک به نظارت بر وضعیت سلامت شخص تجویز شود ممکن است شامل موارد زیر باشد:


    آزمایشات غیرآزمایشگاهی

    • آزمایشات عملکرد ریه ممکن است زمانی انجام شود که دخالت ریه مشکوک باشد.
    • سی‌تی‌اسکن ممکن است آسیب ریه را ارزیابی کند.
    • برای تشخیص ذخیره‌های کلسیم و ارزیابی ریه‌ می‌توان از اشعه X استفاده کرد.
    • زمانی‌که درگیری قلب مشکوک است تست قلبی و نظارت بر آن ممکن است انجام شود.
  • درمان

    هیچ درمانی برای اسکلرودرمی وجود ندارد در بسیاری از موارد علائم تثبیت شده و بعد از چند سال شروع به کاهش می‌کنند. پوست ممکن است نرم شود اما بی‌رنگ باقی می‌ماند و تغییر رنگ می‌دهد و ممکن است شکننده شود. آسیب بافتی و اندام که انباشته شده است اغلب دائمی است.

    درمان اسکلرودرمی بر مدیریت علائم، به‌حداقل‌رساندن آسیب به اندام و بافت و حفظ تحرک در مفاصل آسیب‌دیده متمرکز شده است. درمان ممکن است شامل موارد زیر باشد.

    برای پدیده رینود: گرم نگه‌داشتن دست و پاها و اجتناب از شدت دما، اجتناب از سیگار و در برخی موارد، داروهایی برای کمک به بهبود جریان خون و کاهش فشار خون بالا.

    برای اختلال در مری و رفلاکس گوارشی: خوردن وعده‌های غذایی کوچک و اجتناب از غذاهای تند و همچنین داروهایی نظیر مهارکننده‌های پمپ پروتون، آنتی‌اسیدها یا مسدودکننده‌های H2.

    درمان‌های دیگر ممکن است شامل داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) و دیگر داروهای ضد‌درد و همچنین داروهایی برای کاهش التهاب، کورتیکواستروئیدها و دیگر سرکوب‌کننده‌های ایمنی، داروهای فشارخون بالا و درمان‌های موضعی پوست برای زخم‌های باز و خارش باشد. درمان فیزیکی و شغلی برای حفظ قدرت عضلانی و محدوده حرکت کمک‌کننده باشد و درمان‌های دندان ممکن است به بهبود انعطاف‌پذیری عضلات شکم و حفظ سلامت دهان کمک نماید. گاهی لازم است که جراحی برای آسیب بافت، انقباض مفصلی، رسوب کلسیم یا سایر عوارض مورد نیاز باشد.

    برای اطلاعات بیشتر در مورد درمان‌های موجود برای کسانی که مبتلا به اسکلرودرمی هستند، به وب‌سایت بنیاد تحقیقات اسکلودرمی مراجعه کنید: درمان‌های رایج.

مشاهده منابع

نکته: این مقاله براساس تحقیقاتی است که از منابع ذکر شده در اینجا و همچنین تجربیات جمعی آزمایش‌های آزمایشگاه تحقیقاتی استفاده می‌‎کند. این مقاله به صورت دوره‌ای توسط هیئت بازبینی مطالب بررسی می‌شود و ممکن است در نتیجه بررسی به‌روز شود. هر منبع جدیدی که ذکر شد، به لیست اضافه و از منابع اصلی استفاده شده متمایز می‌شود.

منابع مورد استفاده در این مطلب

Fast Facts About Scleroderma. NIH National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Available online at http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scleroderma/scleroderma_ff.asp through http://www.niams.nih.gov. Accessed September 2013.

Scleroderma. MedlinePlus. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.php through http://www.nlm.nih.gov. Accessed September 2013.

Scleroderma. NIH Fact Sheet. Available online at http://report.nih.gov/NIHfactsheets/ViewFactSheet.aspx?csid=68&key=S#S through http://report.nih.gov. Accessed September 2013.

Scleroderma. FamilyDoctor.org. Available online at http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/scleroderma.php through http://familydoctor.org. Accessed September 2013.

Scleroderma. MayoClinic.com. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/scleroderma/DS00362/ through http://www.mayoclinic.com. Accessed September 2013.

Current treatments available for scleroderma patients. Scleroderma Research Foundation. Available online at http://www.srfcure.org/for-patients/current-treatments through http://www.srfcure.org. Accessed September 2013.

Dental Care in Scleroderma. Scleroderma Foundation. Available online at http://www.scleroderma.org/site/DocServer/Dental.pdf?docID=313 through http://www.scleroderma.org. Accessed September 2013.

Jimenez SA et al. Scleroderma. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/331864-overview#a0199 through http://emedicine.medscape.com. Accessed September 2013.

Jimenez SA et al. Sclerodera Workup. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/331864-workup through http://emedicine.medscape.com. Accessed September 2013.

Scleroderma: An Overview. Cleveland Clinic. Available online at http://my.clevelandclinic.org/disorders/scleroderma/hic_scleroderma_an_overview.aspx through http://my.clevelandclinic.org. Accessed September 2013.

What is Scleroderma? Pennsylvania Department of Health. Available online at http://www.portal.state.pa.us/portal/server.pt/community/scleroderma/14833 through http://www.portal.state.pa.us. Accessed September 2013.

Understanding Scleroderma. The Johns Hopkins Scleroderma Center. Available online at http://www.hopkinsscleroderma.org/scleroderma/ through http://www.hopkinsscleroderma.org. Accessed September 2013.

Scleroderma - Systemic Sclerosis. ARUP Consult. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/SystemicSclerosis.html through http://www.arupconsult.com. Accessed September 2013.

Systemic Sclerosis. University of Michigan Health System. Available online at http://www.med.umich.edu/scleroderma/patients/classification.htm through http://www.med.umich.edu. Accessed September 2013.

American College of Rheumatology. Available online at http://www.rheumatology.org/. Accessed September 2013.

Chatterjee, S. Systemic Scleroderma. Cleveland Clinic. Available online at http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/rheumatology/systemic-sclerosis/ through http://www.clevelandclinicmeded.com. Accessed September 2013.

Textor SC, Leung N. Chapter 286. Vascular Injury to the Kidney. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Available online at http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=9131034 through http://www.accessmedicine.com. Accessed September 15, 2013.

Moinzadeh P, Denton CP, Krieg T, Black CM. Chapter 157. Scleroderma. In: Wolff K, ed. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012. Available online at http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=56076922 through http://www.accessmedicine.com. Accessed September 15, 2013.

Hummers LK, Wigley FM. Chapter 25. Scleroderma. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Rheumatology. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2013. Available online at http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=57272580 through http://www.accessmedicine.com. Accessed September 13, 2013.

Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma. Mechanisms of Disease. NEngJMed; 2009, 360:1989-2003.

Habif: Clinical Dermatology, 5th ed. Connective tissue diseases, Chapter 17. 2009.

منابع مورد استفاده در بررسی‌های قبلی

(Reviewed 2010 May). Scleroderma. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases [On-line information]. Available online at http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scleroderma/default.asp through http://www.niams.nih.gov. Accessed August 2010.

(© 2010). Scleroderma. Arthritis Foundation [On-line information]. Available online at http://www.arthritis.org/disease-center.php?disease_id=26&df=definition through http://www.arthritis.org. Accessed August 2010.

(© 2010). What is Scleroderma? Scleroderma Research Foundation [On-line information]. Available online at http://www.srfcure.org/for-patients/what-is-scleroderma/1412-what-is-scleroderma-expanded through http://www.srfcure.org. Accessed August 2010.

Mayo Clinic staff (2009 June 2). Limited scleroderma (CREST syndrome). Scleroderma. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/print/crest-syndrome/DS00580/DSECTION=all&METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed August 2010.

Mayo Clinic staff (2010 May 6). Morphea. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/print/morphea/DS00718/DSECTION=all&METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed August 2010.

Jimenez, S. et. al. (Updated 2010 January 5). Scleroderma. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/331864-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2010.

Badea, I. et. al. (2009 September 3). Pathogenesis and Therapeutic Approaches for Improved Topical Treatment in Localized Scleroderma and Systemic Sclerosis. Medscape Today from Rheumatology. 2009;48(3):213-221. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/705176 through http://www.medscape.com. Accessed August 2010.

Horner, K. and Raugi, G. (Updated 2009 September 22). CREST Syndrome. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2010.

Molitor, J. (2009 September). Toward the Early Diagnosis of Systemic Sclerosis, Warning Signs the Practitioner Needs to Recognize. Minnesota Medicine [On-line information]. Available online at http://www.minnesotamedicine.com/CurrentIssue/ClinicalMolitorSeptember2009/tabid/3178/Default.aspx through http://www.minnesotamedicine.com. Accessed August 2010.

Mayo Clinic Staff (2008 October 17). Scleroderma. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/print/scleroderma/DS00362/DSECTION=all&METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed August 2010.

Nguyen, J. et. al. (Updated 2010 January 29). Morphea. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1065782-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2010.

Schwartz, R. et. al. (Updated 2010 May 26). Systemic Sclerosis. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1066280-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2010.

Webb, L. et. al. (Updated 2009 July 20). Juvenile Systemic Sclerosis. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/888244-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2010.

Hajj-ali, R. (Revised 2008 February). Systemic Sclerosis. Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmpe/sec04/ch032/ch032h.html?qt=scleroderma&alt=sh through http://www.merck.com. Accessed August 2010.

Hill, H. and Tebo, A. (Updated 2009 November). Scleroderma - Systemic Sclerosis. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/SystemicSclerosis.html?client_ID=LTD through http://www.arupconsult.com. Accessed August 2010.

Ranque B, Mouthon L. Geoepidemiology of systemic scleroderma. Autoimm Rev 2010 Mar;9(5): A311-8. Epub 2009 Nov 10. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19906362 through http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Accessed Sept 2010.

مشاهده بیشتر
مشاهده کمتر