اسامی دیگر
NTD
Spina bifida
Myelocele
Myelomeningocele
Spinal dysraphism
Anencephaly
تاریخ آخرین بازبینیدر مورخه
تاریخ آخرین اصلاحدر مورخه October 10, 2017.
نقص لوله های عصبی چه می باشند؟

نقص لوله های عصبی (NTDs)، نقایص مادرزادی هستند. اینها گروهی از اختلالاتی هستند که در اوایل بارداری ایجاد شده و بر تکامل کودک تأثیر گذاشته و می توانند باعث عوارضی با شدت های متغیر در تمام طول عمر شوند.

در طول هفته 3 و 4 بارداری، سلول های احتصاصی در یک کودک در حال تکامل پیچ می خورند و لبه های آنها برای تشکیل یک لوله باریک که اساس طناب نخاعی، مغز و استخوان و بافت های احاطه کننده آنها می شوند، با یکدیگر جوش می خونرد. این فرایند جوش خوردن لوله عصبی معمولاً تا روز 28 بارداری پیش از اینکه حتی خانم ها متوجه شوند که باردار هستند، تکمیل می شود. نقص لوله عصبی زمانی رخ می دهد که لبه های لوله در سرتاسر آن به درستی به همدیگر نزدیک نمی شوند.

در حالت طبیعی، طناب نخاعی و مغز بوسیله مایع مغزی نخاعی (CSF) احاطه شده و با لایه های خارجی بافتی به نام شامگان (meninges) حفاظت می شوند. مغز توسط جمجمه نیز محافظت شده و طناب نخاعی (نخاع) بوسیله استخوان های مهر ها (ستون مهره) ها، که یک زره انعطاف پذیر استخوانی را تشکیل می دهد، محافظت می گردد. وقتی که فردی مبتلا به NTD (نقص لوله های عصبی) باشد، یک یا چند فاصله بین حفاظت مغز یا نخاع وجود دارد. این میتواند بر تکامل مغز تأثیر گذاشته و می تواند طناب نخاعی را آسیب پذیر نماید. از آنجائیکه نخاع حاوی اعصابی است که حرکات و عملکردهای بدن را کنترل می کنند، هر آسیبی که رخ دهد می تواند عضلات و اندام های مربوطه را فلج یا ضعیف نماید. نوع NTD که ایجاد می شود، شدت آن، اثر آن بر تکامل جنین و پتانسیل آن برای عوارض آینده، به محل آن نقص و بافت های درگیر بستگی دارد.

علت NTD مشخص نمی باشد. دانشمندان عقیده دارند که عوامل ژنتیکی، محیطی و تغذیه ای دخیل هستند. بر اساس March of Dimes (سازمانی غیرانتفاعی در ایالات متحده که برای بهبود سلامت مادران و نوزادان تلاش می کند)، نقص لوله های عصبی در ایالات متحده در حدود 3000 بارداری در هر سال اتفاق می افتد. بر اساس مؤسسه ملی سلامت کودک و تکامل انسان، در حدود 1500 کودک در آمریکا با مهره شکاف (spina bifida)، شایعترین NTD، زاده می شوند. با شیوع کمتر، فتق مخ (encephalocele) تقریباً 340 شیرخوار را مبتلا کرده و حدود 860 کودک همراه با آنانسفالی متولد می گردند.

مشاهده بیشتر
مشاهده کمتر
درباره نقص لوله های عصبی باز
  • عوامل خطر

    برخی از عوامل که ریسک ابتلای یک کودک به NTD را افزایش می دهند شامل:

    • سابقه شخصی - افرادی که دارای NTD یا کودکی هستندکه مبتلا به NTD است.
    • سابقه خانوادگی - افرادی که دارای اعضای خانواده مبتلا به NTD می باشند
    • استفاده از برخی داروهای ضد صرع مانند والپروئیک اسید با افزایش خطر مرتبط بوده اند. پیش از باردار شدن، خانم ها باید درباره داروهای خود با پزشک صخبت کنند.
    • بیماری های خاص از قبیل دیابت در مادر


    اطمینان از اینکه مادر در زمان آبستنی، میزان کافی از فولات (اسید فولیک) را دریافت می دارد، میتواند ریسک را کاهش دهد اما آن را از بین نمی برد.

  • علائم و نشانه ها

    علائم و نشانه های نقص لول های عصبی از یک فرد به فرد به دیگر متفاوت بوده و میتوانند در طول زمان تغییر کنند. مهره شکاف (Spina bifida)، یکی از دو نقص لوله عصبی شایع می تواند منجر به ناتوانی های فیزیکی و ذهنی شدید شود، اما گاهاً هیچ نشانه ای وجود نداشته یا فقط ناتوانی های جزئی دیده می شوند. مشکلات سلامتی برای هر فرد متفاوت می باشد. با مراقبت درست، کودکانی که با این عارضه متولد می شوند میتوانند به پتانسیل کامل خود دستیابی پیدا کنند.

    افراد دارای اسپینا بیفیدا، ممکن است مبتلا به سندرم تترد کورد (tethered cord) می شوند. این عارضه زمانی رخ می دهد که طناب نخاعی به استخوان یا پوست (مانند بافت اسکار) اتصال پیدا کرده و قابلیت انعطاف و حرکت را نداشته باشد. ممکن است نخاع کشیده شده و منجر به آسیب عصبی گردد. در کودکان، این میتواند منجر به ناهنجاری های ستون مهره مانند اسکولیوزیس شود. جراحی برای جدا کردن نخاع می تواند از آسیب بیشتر جلوگیری کند اما شاید آسیب عصب یا بافت رخ داده را اصلاح نکند.

    کودکانی که همراه با میلومننگوسل (نوعی از اسپینا بیفیدا) زاده می شوند، ممکن است هیدروسفالی، تجمع مایعات در مغز، را تجربه کنند. این بچه ها همچنین به مننژیت، عفونت در بافت های احاطه کننده مغز، مبتلا می شوند. معمولاً در صورت لزوم جراح یک شانت را برای بیرون کشیدن مایعات، جاگذاری می کند. مشکلات بیشتری از قبیل ناتوانی در یادگیری ممکن است در آینده اتفاق بیفتد.

    افراد مبتلا به اسپینا بیفیدا در بخش بالایی ستون مهره ها ممکن است فلج گردند، اما آنهایی که در بخش پائینی مهره ها دارای نقص هستند، ممکن است خودشان یا با کمک عصا یا آتل، راه بروند یا بایستند. عوارض دستگاه ادراری و یبوست در بین افراد مبتلا به اسپینا یفیدا شایع هستند و بعلت عدم وجود حس در نواحی انتهایی پائین بدن، مشکلات پوستی میتواند ایجاد گردد. کودکان مبتلا به اسپینا بیفیدا نیز ممکن است به لاتکس حساسیت داشته و دارای عوارض دیگری مانند افسردگی و چاقی نیز باشند.

    امید به زندگی برای کودکانی که مبتلا به آننسفالی هستند، یک نقص لوله عصبی که در آن پیشامغز یا cerebrum تشکیل نمی شود، معمولاً بسیار کوتاه است.

    • انواع

      انواع مختلفی از نقایص لوله عصبی (NTDs) وجود دارند که با شدت های متغیری هستند. بسته به نوع نقص و محل آن، نشانه ها میتوانند در دامنه ملایم تا شدید بوده و عوارض میتوانند از کم اهمیت تا جدی متغیر باشند که از قبیل ناتوانی های ذهنی و فیزیکی بوده ویا کشنده هستند. دو نوع شایع نقایص لوله های عصبی، اسپینا بیفیدا و آننسفالی می باشند.

      اسپیندا بیفیدا

      اسپینا بییدا، که به معنای "ستون مهره شکاف دار" می باشد، شایعترین نوع NTD است. بر اساس مؤسسه ملی اختلالات عصبی و سکته مغزی، این بیماری بر حدود 1500 تا 2000 کودک که هر ساله در ایالات متحده متولد می شوند، تأثیر می گذارد. زمانی رخ می دهد که لوله عصبی در جایی در امتداد ستون مهره ها، کاملاً بسته نمی شود.

      موارد اسپینا بیفیدا عموماً بعنوان "بسته" که در آن پوست این نقص را می پوشاند یا بعنوان "باز" که در آن پوستیکپارچه نیست، طبقه بندی می شوند. انواع مختلف آن شامل:

      نقص لوله های عصبی بسته

      • Occulta. اسپینا بیفیدا پنهان یا مهره شکاف پنهان؛ یک فاصله کوچک ممکن است در یک یا چند از مهره ها وجود داشته باشد اما نخاع و بافت ها نرمال هستند. بسیاری از افراد مبتلا به این بیماری، هیچ نشانه ای ندارند و ممکن است هرگز ندانند که این بیماری وجود دارد، مگراینکه هنگام آزمایشی که به دیلی دیگری انجام می شود، شناسایی شود.
      • نقایص لوله های عصبی باز، اغلب همراه با مهره شکاف پنهان، گروه بندی می شود. اینها از انواعی گسترده از نقایص ستون مهره ها بهمراه استخوان، بافت بدشکل و یا رسوب چربی در محل نقص، تشکیل می شوند. اغلب، یک علامت آشکار در خارج پوست بدن بچه وجود دارد. این ممکن است دسته ای از مو، گودی، خال مادرزادی، توده یا حفره پوستی باشد. بسیاری از افراد با این بیماری، نشانه های معدودی خواهند داشت، اما برخی ممکن است مبتلا به آسیب عصبی بوده که بر عملکرد نرمال روده یا دستگاه ادراری تأثیر گذاشته و یا باعث ضعف و درد قسمت تحتانی بدن می گردد.

        نقایص لوله های عصبی بسته اغلب با تست های غربالگری قابل شناسایی نیستند.

      نقص لوله های عصبی باز

      • مننگوسل. در این نوع از اسپینا بیفیدا، مایع مغزی نخاعی و شامگان از حفره ستون مهره ها بیرون زده و یک برآمدگی یا کیسه تشکیل می دهند اما نخاع معمولاً در محل طبیعی خود قرار داد. این برآمدگی ممکن است بوسیله لایه ای از پوست پوشیده شده باشد یا نشده باشد. این برآمدگی در پشت بچه قابل توجه می باشد. نشانه های این نوع بیماری، متغیر هستند.
      • میلومننگوسل. این شدیدترین نوع اسپینا بیفیدا است. این زمانی ایجاد می شود که مایع مغزی نخاعی، شامگان و طناب نخاعی از حفره مهره ها، بیرون بزنند. این میتواند طناب نخاعی را آسیب پذیر کرده و باعث فلج در بخش هایی از بدن شود که زیر آن حفره قرار دارند. افراد مبتلا به میلومننگوسل، اغلب دارای نقص در عملکرد روده و دستگاه ادراری هستند. برخی برای راه رفتن نیاز به کمک و برخی به ویلچیر نیاز خواهند داشت. نوزادان مبتلا به این بیماری، در معرض حطر بالایی برای ابتلا به مننژیت هستند.


      بر اساس انجمن اسپینا بیفیدا، تقریباً 70 تا 90% افراد مبتلا به میلومننگوسل به هیدروسفالی مبتلا خواهند شد. این عارضه زمانی رخ می دهد که جریان مایع مغزی نخاعی متوقف شده و در مغز تجمع پیدا کند. سر بچه بزرگتر شده و مایعات به مغز فشار وارد می کنند. اگر این بیماری درمان نشود، میتواند باعث عقب ماندگی ذهنی و ناتوانی در یادگیری شده و در برخی موارد می تواند کشنده باشد.

      افراد مبتلا به میلومننگوسل همچنین ممکن است، یک ناهنجاری چیاری Chiari نیز داشته باشند. این یک نقص ساختاری بوده که در آن مخچه، بخشی از مغز که درست بالای طناب نخاعی وجود دارد، به سمت پائین و بخشی از مغز که طبیعتاً توسط طناب نخاعی اشغال شده است، وارد می گردد. مخچه کنترل تعادل را در اختیاز دارد. افراد دارنده ناهنجاری چیاری ممکن است طیفی از نشانه ها از قبیل اختلالات حسی، مشکلات بینایی، سردرد، گردن درد و سرگیجه را تجربه کنند.

      آننسفالی

      آننسفالی زمان روی می دهد که لوله عصبی در سر نمیتواند ه درستی بسته شود. نتیجه آن، عدم تکامل بخش بزرگی از مغز و جمجمه می باشد. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) برآورد کرده است که هر ساله حدود 1 از هر 4800 کودک در آمریکا همراه با آننسفالی زاده می شوند. بچه هایی که زنده به دنیا می ایند، معمولاً بیهوش بوده، توانایی احساس درد را نداشته و ناشنوا و نابینا هستند. اغلب بچه های مبتلا طی چندین ساعت یا چندین روز پس از تولد می میرند.

      انواع نادر

      انواعی از سایر NTDs نادرتر وجود دارند. همه آنها همراه با عدم تشکیل مناسب لوله عصبی هستند. مثال هایی از اینها شامل:

      • انسفالوسل - در افراد مبتلا، بخشی از مغز و غشاهای آن از طریق حفره های جمجمه بیرون می زند؛ نوزادان همراه با این بیماری ممکن است میکروسفالی (سر کوچک) داشته و به هیدروسفالی ابتلا پیدا کنند. پیش آگاهی بستگی به شدت بیماری دارد.
      • اینینسفالی (Iniencephaly) - در این بیماری، سر با یک زاویه بالا به عقب برگشته و معمولاً بچه فاقد گردن است؛ اکثر نوزادان مبتلا به این بیماری که همراه با ناهنجاری های دیگر است، زنده نمی مانند.
    • آزمایشات

      اهداف آزمایش، شناسایی و تشخیص نقص لوله های عصبی (NTDs) در یک جنین در حال تکامل و یا نوزاد و ارزیابی شدت و عوارض می باشد. موارد بسیار ملایم NTDs ممکن است هرگز شناسایی نشده یا ممکن است در مراحل بعدی زندگی بوسیله آزمایشاتی که به دلایل دیگری انجام می شوند، شناسایی گردند.

      تست های آزمایشگاهی

      تست های آزمایشگاهی عموماً برای عربالگری نقص لوله های عصبی در هنگام بارداری استفاده می شوند. اینها ممکن است از قبیل:

      • غربالگری سرم مادر (غربالگری تریپل یا کوآد) - این گروه از آزمایشات در طول سه ماهه دوم بارداری برای غربالگری انواعی از عوارض بر روی مادر انجام شده و شامل تست آلفا فیتوپروتئین (AFP) می باشد. افزایش سطح AFP در خون مادر با افزایش ریسک NTD باز در بچه، مرتبط بوده است.
      • AFP و استیل کولین استراز در مایع آمنیوتیک (سنجش مایع آمنیوتیک را ببینید) - اگر AFP در خون مادر افزایش پیدا کند، AFP و استیل کولین استراز را میتوان در مایع آمنیوتیک بعنوان آزمایشات تأئیدی در مایع آمنیوتیک مورد سنجش قرار داد.
      • سنجش کروموزوم های بچه (تست کاریوتایپ جنینی) نیز ممکن است بطور همزمان برای رد ناهنجاری های کروموزومی بعنوان دلیل APF غیرنرمال، صورت گیرد. سونوگرافی جنینی ممکن است همزمان با این تست ها یا بعد از آنها انجام گیرد.


      انواعی از آزمون های آزمایشگاهی و غیر آزمایشگاهی ممکن است پس از تولد برای کمک به ارزیابی عملکرد کلیه و مثانه یک نوزاد توسط یک ارولوژیست صورت گیرند.

      تست های غیرآزمایشگاهی

      بررسی های تصویربرداری ممکن است برای کمک به شناسایی نقایص در یک جنین در حال تکامل استفاده شوند. اینها از قبیل:

      • سونوگرافی جنینی - برای کمک به تشخیص پیش از تولد NTDs (برای کسب اطلاعات بیشتر در این باره، RadiologyInfo.org: Obstetrical Ultrasound را ببینید)
      • اشعه ایکس، MRI و یا سی تی اسکن - از ستون فقرات و مهره ها پس از تولد جهت جستجوی نقایص و بدشکلی ها
      • اشعه ایکس یا سی تی اسکن از سر برای شناسایی مایعات اضافی زمانی که هیدروسفالی مشکوک است


      با ظهور عوارض، معاینات بالینی منظم هم مادر و هم کودک برای تشخیص و رسیدگی به آنها صورت می گیرد.

    • درمان و پیشگیری
      درمان

      هیچ درمانی برای NTDs وجود ندارد و هر گونه آسیب عصبی یا فقدان عملکرد دائمی است. بمحض شناسایی نقص لوله عصبی، نظارت آغاز می شود. افراد مبتلا به NTD ملایم ممکن است نیاز به درمان نداشته باشند اما بسیاری از افراد مبتلا نیاز به یک یا چند جراحی همراه با نیازهایی خواهند داشت که در هنگام تولد آغاز شده و در طول زمان تغییر می کنند. گزینه های جدیدی پیوسته ظاهر شده و والدین باید برای تعیین درمان های مناسب برای فرزند خود با پزشکان مشورت کنند.

      بچه هایی که هیدروسفالی دارند معمولاً با جایگذاری یک شانت که امکان بیرون کشیدن مایع مغزی نخاعی اضافی را به داخل شکم می دهد، درمان می شوند.

      معمولاً، کودکی که اسپینا بیفیدا دارد برای بستن نقص ستون مهره ها و حفاظت اعصاب در معرض از آسیب بیشتر، نیاز به جراحی پیدا می کنند. این جراحی معمولاً سریعاً پس از زایمان یا طی اولین روزهای زندگی صورت می گیرد.

      هرچند، مطالعه ای که با پشتیبانی مؤسسه ملی Eunice Kennedy shriver درباره سلامت کودک و تکامل انسان صورت گرفته است، نشان داده که در صورت انجام جراحی پیش از تولد بین هفته های 19 و 26 بارداری در مقایسه با انتظار تا تولد بچه، پیامدهای بهتری برای سلامت کودک وجود دارد. مطالعه نشان داد که پوشاندن نقص لوله عصبی با لایه هایی از بافت جنینی منجر به عملکرد حرکتی بهتر در 30 ماهگی کودک نسبت به بچه هایی گردید که پس از زایمان جراحی شده بودند. بچه هایی که پیش از تولد عمل شده بودند، همچنین نیاز کمتری برای جایگذاری شانت نشان دادند. هرچند، در جراحی پیش از تولد خطر بالاتری برای مادر و بچه وجود دارد. مادران نیاز به نظارت های پس از زایمان و زایمان با روش سزارین پیدا کرده و بسیاری از بچه ها به صورت نارس به دنیا آمدند. جراحی تخصصی در برخی از مراکز انجام می گیرند و تحقیقاتی درباره استفاده از این نوع جراحی برای درمان NTDs در جریان هستند.

      پیشگیری

      مصرف کافی فولات (اسید فولیک)، اولین روش پیشگیری می باشد. شواهد اخیر نشان می دهند که مکمل اسید فولیک می تواند بروز نقایص لوله عصبی (NTDs) را تا 70% کاهش دهد، اما حفاظت آن باید در زمان بارداری کارگر باشد. یک خانم باردار باید مصرف فولات را یکماه پیش از باردار شدن آغاز کرده و در کل دوره بارداری ادامه دهد. برای تضمین آن، عموماً توصیه می شود که همه بانوان در سن باروری حداقل 400 میکروگرم از فولات را در روز مصرف کنند. از آنجائیکه اسید فولیک یک ویتامین محلول در آب می باشد، باید به صورت پیوسته تأمین شود. علاوه بر مکمل ها، اسید فولیک را میتوان در سبزیجات با رنگ سبز تیره و برخی از میوه ها پیدا کرد. بیشتر محصولات دانه ها در آمریکا منابع خوبی هستند زیرا اینها با مکمل اسید فولیک، غنی سازی شده اند.

      خانم هایی که مبتلا به اسپینا بیفیدا هستند یا قبلاً کودکی با این بیماری داشته اند یا افرادی که به صور دیگری دارای خطر بالایی برای داشتن یک بچه با NTD هستند، ممکن است با یک دوز فولات به اندازه 10 برابر دوز توصیه شده، چندین ماه پیش از باردار شدن تجویز گردند. این دوز بالاتر برای کل جمعیت توصیه نمی شود.

    مشاهده منابع

    NOTE: This article is based on research that utilizes the sources cited here as well as the collective experience of the Editorial Review Board. This article is periodically reviewed by the Editorial Board and may be updated as a result of the review. Any new sources cited will be added to the list and distinguished from the original sources used.

    منابع مورد استفاده در این مطلب

    Adzick, S. et al. 2011. A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele. The New England Journal of Medicine. Available online at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1014379#t=articleBackground through http://www.nejm.org. Accessed July 30, 2014.

    Birth Defects. March of Dimes. Available online at http://www.marchofdimes.com/baby/neural-tube-defects.aspx through http://www.marchofdimes.com/index.aspx. Accessed July 29, 2014.

    Disease and Conditions: Spina bifida. Mayo Clinic. Available online at http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spina-bifida/basics/complications/con-20035356 through http://www.mayoclinic.org. Accessed July 29, 2014.

    Driscoll, D. and Gross, S. 2009. Screening for fetal aneuploidy and neural tube defects. Genetics in Medicine vol. 11. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111043/ through http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Accessed July 30, 2014.

    Ellenbogen, R. 2012. Neural Tube Defects in the Neonatal Period Workup. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1825866-workup through http://www.medscape.com. Accessed July 30, 2014.

    Facts about anecephaly. Centers for Disease Control and Prevention. Available online at http://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/anencephaly.php through http://www.cdc.gov. Accessed July 29, 2014.

    Spina Bifida Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/spina_bifida/detail_spina_bifida.htm through http://www.ninds.nih.gov/index.htm. Accessed July 30, 2014.

    منابع مورد استفاده در بررسی‌های قبلی

    Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO.

    (2005 June). Spotlight on Spina Bifida. Spina Bifida Association [On-line information]. Available online through http://www.sbaa.org. Accessed on 3/2/07.

    (2005 September). Spina Bifida. NeurosurgeryToday.org [On-line information]. Available online at http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/spina.asp through http://www.neurosurgerytoday.org. Accessed on 3/3/07.

    (2007 March 1). Spina Bifida Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/spina_bifida/detail_spina_bifida.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    Brand, M. C. (2006 September 20). Part 2: Examining the Newborn With an Open Spinal Dysraphism. Medscape from Advances in Neonatal Care [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/543524_2 through http://www.medscape.com.

    (2007 February 12, Updated). Chiari Malformation Fact Sheet. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/chiari/detail_chiari.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 14, Updated). Cephalic Disorders Fact Sheet. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/cephalic_disorders/detail_cephalic_disorders.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 08, Updated). NINDS Anencephaly Information Page. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/anencephaly/anencephaly.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 12, Updated). NINDS Encephaloceles Information Page. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephaloceles/encephaloceles.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 13, Updated). NINDS Hydranencephaly Information Page. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/hydranencephaly/hydranencephaly.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 13, Updated). NINDS Iniencephaly Information Page. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/iniencephaly/Iniencephaly.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 14, Updated). NINDS Tethered Spinal Cord Syndrome Information Page. NINDS [On-line information]. Available online at http://www.ninds.nih.gov/disorders/tethered_cord/tethered_cord.htm through http://www.ninds.nih.gov. Accessed on 3/3/07.

    (2007 February 19, Updated). Neural Tube Defects. National Institute of Child Health & Human Development [On-line information]. Available online at http://www.nichd.nih.gov/health/topics/neural_tube_defects.cfm/ through http://www.nichd.nih.gov. Accessed on 3/04/07.

    (2003 February, Revision). Prenatal Diagnostic Testing. Merck Manual Second Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmhe/print/sec22/ch256/ch256c.html through http://www.merck.com. Accessed on 3/04/07.

    (2004 June). Maternal Blood Screening for Down Syndrome and Neural Tube Defects. March of Dimes [On-line information]. Available online at http://www.marchofdimes.com/professionals/681_1166.asp through http://www.marchofdimes.com. Accessed on 2/17/07.

    (2006 January). The Second Trimester. womenshealth.gov [On-line information]. Available online at http://www.womenshealth.gov/pregnancy/pregnancy/2nd.cfm through http://www.womenshealth.gov. Accessed on 2/25/07.

    Liptak, G. (2006 April, Revised). Brain and Spinal Cord Defects. Merck Manual Second Home Edition [On-line information]. Available online at http://www.merck.com/mmhe/print/sec23/ch265/ch265h.html through http://www.merck.com.

    Kaufman, B. Pediatric Clinics of North America 2004; 51: 389-419.

    Jallo, G. and Becske, T. (Updated 2010 August 13). Neural Tube Defects. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1177162-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed March 2011.

    (© 1996-2011). Spina Bifida. The Children's Hospital of Philadelphia, Latest News and Events [On-line information]. Available online at http://www.chop.edu/healthinfo/spina-bifida.php through http://www.chop.edu. Accessed March 2011.

    Moore, A. (2011 February 9). Fetal Surgery Takes a Huge Step Forward in Treating Children with Spina Bifida. The Children's Hospital of Philadelphia, Latest News and Events [On-line information]. Available online at http://www.chop.edu/news/fetal-surgery-improves-outcomes-in-spina-bifida.php through http://www.chop.edu. Accessed March 2011.

    Ashwood, E. et. al. (Updated 2010 December). Prenatal Screening and Diagnosis. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/PrenatalScreenDx.html through http://www.arupconsult.com. Accessed March 2011.

    Mayo Clinic Staff (2011 February 16). Spina bifida. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/spina-bifida/DS00417 through http://www.mayoclinic.com. Accessed March 2011

    Liptak, G. (Revised 2009 September) Spina Bifida. Merck Manual for Healthcare Professionals [On-line information]. Available online at http://www.merckmanuals.com/professional/print/sec19/ch292/ch292c.html through http://www.merckmanuals.com. Accessed March 2011.

    مشاهده بیشتر
    مشاهده کمتر