اسامی دیگر
Cobalamin Deficiency
Folic Acid or B9 Deficiency
تاریخ آخرین بازبینیدر مورخه
تاریخ آخرین اصلاحدر مورخه October 10, 2017.
کمبود ویتامین B12 و فولات چیست؟

کمبود ویتامین B12 و فولات (فولیک اسید) فقدان این دو ویتامین کمپلکس B است که بدن برای عملکردهای مهم به آنها نیاز دارد. آنها برای ساخت گلبول‌های قرمز طبیعی (RBCs)، تعمیر بافت‌ها و سلول‌ها، و سنتز DNA (مواد ژنتیکی سلول‌ها) ضروری هستند. B12 برای عملکرد سلول عصبی نیز مهم است. B12 و فولات (همچنین به‌عنوان اسید فولیک یا ویتامین B9 شناخته می‌شود) مواد مغذی هستند که در بدن تولید نمی‌شوند و باید توسط رژیم غذایی تامین شوند. بدن به‌اندازه 3 تا 6 سال B12 و به‌اندازه حدود 3 ماه فولات در کبد ذخیره دارد. بنابراین کمبود B12 و یا فولات، کمبود مزمن یک یا هر دوی این ویتامین‌ها را نشان می‌دهد.

در ایالات متحده، کمبود B12 و فولات در بزرگسالان سالم رایج نیست، زیرا بدن می‌تواند مقادیر کافی را ذخیره کند و اکثر بزرگسالان غذاهای کافی مصرف می‌کنند و یا مکمل‌هایی را که حاوی این ویتامین‌ها هستند را برای برآورده ساختن نیازهای روزانه خود مصرف می‌کنند. با این‌حال، افرادی در معرض خطر کمبود هستند، مانند افراد مسن، افراد مبتلا به مشکلات روده‌ای که جذب کافی ویتامین‌ ندارند، افراد معتاد به الکل و زنان باردار که نیاز به افزایش مقدار این ویتامین‌ها دارند.

بروز کمبود B12 و فولات و علائم و نشانه‌های مربوط به آن ممکن است ماه‌ها تا سال‌ها طول بکشد. نوزادان و کودکان نشانه‌های کمبود را با سرعت بیشتری نشان می‌دهند، زیرا هنوز زمانی برای ذخیره مقادیر کافی نداشته‌اند.

با گذشت زمان کمبود B12 یا فولات می‌تواند به کم‌خونی ماکروسیتیک منجر شود، وضعیتی که در آن گلبول‌های قرمز بزرگ شده است. این تولید گلبول قرمز کمتر، اما بزرگتر باعث کاهش توانایی خون برای حمل اکسیژن می‌شود. افراد مبتلا به کم‌خونی ممکن است دچار ضعف، سرگیجه و تنگی نفس باشند. کم‌خونی مگالوبلاستیک، یک نوع کم‌خونی ماکروسیتیک، با تولید گلبول‌های قرمز کمتر اما بزرگتر علاوه بر برخی از تغییرات سلولی در مغز استخوان مشخص می‌شود. سایر یافته‌های آزمایشگاهی مرتبط با کم‌خونی مگالوبلاستیک شامل کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون (WBC) و تعداد پلاکت‌ها می‌باشد.

کمبود B12 همچنین می‌تواند در درجه‌های مختلف نوروپاتی یا آسیب عصبی ایجاد کند که می‌تواند باعث سوزش و بیحسی در دست و پا شود. در موارد شدید، تغییرات ذهنی که از گیجی و کج‌خلقی تا زوال عقل متفاوت است ممکن است رخ دهد.

زنان باردار به‌دلیل استرس اضافه شده سلول‌های جنینی که سریع رشد می‌کنند به افزایش فولات برای رشد مناسب جنین نیاز دارند. کمبود فولات در دوران بارداری، به‌ویژه در هفته‌های اولیه زمانی که زن ممکن است از بارداری خود مطلع نباشد، ممکن است به نقص مادرزادی لوله عصبی (NTD) مانند اسپینا بیفیدا در کودک منجر شود. برای کمک به پیشگیری از NTD (نقص مادرزادی لوله عصبی)، اداره مواد غذایی و دارویی چندین سال پیش میزان مکمل فولات محصولات غلات را افزایش داد که منجر به کاهش 50 درصدی نقص لوله‌های عصبی در ایالات متحده شد. با این‌حال، از آنجا که گاهی دریافت میزان کافی فولات از مواد غذایی مشکل است، توصیه می‌شود که تمام زنانی که قصد بارداری دارند، روزانه 400 میکروگرم فولات دریافت کنند.

Accordion عنوان
درباره کمبود ویتامین B و فولات
  • علائم و نشانه‌ها

    علائم و نشانه‌های اولیه مرتبط با کمبود B12 و فولات ممکن است نامحسوس و غیراختصاصی باشند. آنها ممکن است مربوط به کم‌خونی مگالوبلاستیک، آسیب عصبی و یا تغییرات دستگاه گوارش باشد. افراد مبتلا به کمبود اولیه ممکن است قبل از اینکه علائم قابل‌توجهی را تجربه کنند تشخیص داده شوند. سایر افراد مبتلا ممکن است علائم خفیف تا شدید را تجربه کنند که شامل موارد زیر می‌شوند:

    • اسهال
    • سرگیجه
    • خستگی، ضعف عضلانی
    • کاهش اشتها
    • پوست رنگ‌پریده
    • ضربان قلب تند، ضربان قلب نامنظم
    • تنگی نفس
    • درد زبان و دهان
    • سوزش، بیحسی و یا سوزش در پا، دست، بازو و ساق پا (با کمبود B12)
    • گیجی یا فراموشی
    • پارانویا
  • علل
     انواعی از علل کمبود B12 و یا فولات وجود دارد. آنها عبارتند از:

    مصرف ناکافی در رژیم غذایی
    B12 در محصولات حیوانی مانند گوشت قرمز، ماهی، مرغ، شیر و تخم‌مرغ یافت می‌شود. فولات (اسیدفولیک) که ویتامین B9 نیز نامیده می‌شود، در سبزیجات برگ سبز، مرکبات، لوبیا خشک، مخمر و غلات غنی‌شده یافت می‌شود.

    بدن انسان مقدار زیادی از B12 را در کبد به‌مدت چندسال نگه می‌دارد. از آنجا که انواع غذاهای مصرف شده توسط آمریکایی‌ها حاوی B12 هستند، کمبود رژیم غذایی این ویتامین در ایالات متحده بسیار نادر است. ممکن است در افراد مبتلا به تغذیه نامناسب یا سوءتغذیه، در گیاهخوارانی که محصولات حیوانی از جمله شیر و تخم‌مرغ مصرف نمی‌کنند و نوزادان شیرخوار مادران گیاهخوار دیده شود. در بزرگسالان، کمبود رژیم غذایی معمولا علائم ایجاد نمی‌کند تا زمانی که ذخایر ویتامین‌های داخل بدن تخلیه شود. با این‌حال، کمبود در کودکان و نوزادان نسبتا سریع به‌نظر می‌رسد، زیرا آنها مانند بزرگسالان زمان کافی برای ذخیره ویتامین‌ نداشته‌اند.

     کمبود فولات معمولا شایع بود، اما در سال 1997 دولت ایالات متحده مجوز افزودن اسید فولیک به غلات، نان و دیگر حبوبات را صادر کرد. از آنجا که فولات در مقادیر کمتری نسبت به B12 ذخیره می‌شود، فولات باید به‌طور منظم‌تر از B12 مصرف شود.

    سوءجذب

    هر دو کمبود B12 و فولات ممکن است در افرادی دیده شود که شرایطی دارند که با جذب ویتامین‌های روده کوچک تداخل دارند. جذب ویتامین B12 طی مراحلی رخ می‌دهد. B12 به‌طور معمول از مواد غذایی توسط اسید معده آزاد می‌شود و سپس در روده کوچک به فاکتور داخلی (IF)، پروتئین ساخته‌شده توسط سلول‌های جداری در معده متصل می‌شود. پس از آن این مجموعه B12-IF توسط روده کوچک جذب شده، توسط پروتئین‌های حامل (ترانس‌کوبالامین) متصل شده و به گردش خون وارد می‌شود. اگر بیماری یا وضعیتی با هر یک از این مراحل تداخلی ایجاد کند، جذب B12 مختل می‌شود.

     برخی نمونه‌های این وضعیت عبارتند از:

    • کم‌خونی پرنیسیوز شایع‌ترین علت کمبود B12 است. پروتئینی به‌نام فاکتور داخلی که توسط سلول‌های جداری معده به‌نام سلول‌های پاریتال ساخته می‌شوند، برای جذب B12 مورد نیاز است. در کم‌خونی پرنیسیوز، التهاب سلول‌های جداری را تخریب می‌کند و منجر به کمبود یا عدم وجود فاکتور داخلی می‌شود، بنابراین از جذب B12 از روده جلوگیری می‌کند. با کمبود B12، بدن RBC (گلبول قرمز) بزرگتر اما کمتری تولید می‌کند. به‌علت گلبول‌های قرمز بزرگتر از معمول، اغلب به‌عنوان کم‌خونی مگالوبلاستیک یا ماکروسیتیک شناخته می‌شود.
    • بیماری سلیاک
    • بیماری التهابی روده، از جمله بیماری کرون و کولیت اولسراتیو
    • رشد بیش از حد باکتری یا وجود انگل در روده
    • کاهش تولید اسید معده؛ اسید معده برای جداسازی B12 از پروتئین در غذا ضروری است. این شایع‌ترین علت کمبود B12 در افراد سالخورده و افرادی است که داروهای سرکوب اسید معده مصرف می‌کنند.
    • جراحی حذف بخشی از معده (و سلول‌های پاریتال) یا روده را حذف می‌کند، ممکن است تا حد زیادی جذب مواد مغذی را کاهش دهد. این نگرانی است که در هنگام انجام مراحل بای‌پس معده درنظر گرفته می‌شود.
    • پانکراتیت مزمن

     

    افزایش نیاز
    همه‌ی زنان باردار به افزایش مقدار فولات برای رشد مناسب جنین نیاز دارند. اگر زن قبل از بارداری کمبود فولات داشته باشد، در طول بارداری تشدید می‌شود و ممکن است منجر به زایمان زودرس و نارسایی‌ لوله‌های عصبی در کودک شود. توصیه می‌شود زنانی که احتمال بارداری دارند، مکمل اسید فولیک استفاده کنند چرا که نقص لوله عصبی در چند هفته اول حاملگی ممکن است رخ دهد زمانی‌که هنوز زن از بارداری خود بی‌اطلاع است. (برای جزئیات بیشتر، مقاله نقص لوله عصبی را بخوانید.)

    افراد مبتلا به سرطان دگرنشین (متاستاز) یا مبتلا به کم‌خونی مزمن همولیتیک مانند بیماری‌های سلول داسی شکل، نیاز به افزایش فولات دارند.


    علل دیگر:

    • مصرف مزمن الکل و اعتیاد به الکل می‌تواند کمبود B12 و یا فولات از طریق ترکیبی از تغذیه نامناسب و کاهش مقدار B12 منتشر شده از پروتئین در رژیم غذایی ایجاد کند.
    • بعضی از داروها موجب کمبود B12 شوند. به‌عنوان مثال، داروهای دیابتی متفورمین مانع از جذب B12 می‌شود، در حالی‌که امپرازول (داروی رفلکس اسید، که همچنین به‌نام پریلوسک شناخته می‌شود) اسید معده را کاهش می‌دهد و از انتشار مواد B12 جلوگیری می‌کند.
    • داروهای ضدتشنج مانند فنیتوین می‌توانند با جلوگیری از جذب فولات، فولات را کاهش دهند.
    • متوترکسات، داروهای ضدسرطان، متابولیسم بدن و استفاده از فولات را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
  • آزمایشات

    آزمایش آزمایشگاهی برای تشخیص کمبود ویتامین استفاده می‌شود، شدت آن را تعیین می‌کند، آن را به‌عنوان علت اصلی علائم فرد تعیین می‌کند و برای اثربخشی درمان موثر است. کم‌خونی سلول‌های بزرگ قرمز خون (گلبول‌های قرمز) با کمبود ویتامین B12 و فولات مرتبط هستند که اغلب در ابتدا در یکی از آزمایشات معمول شمارش کامل خون (CBC) تشخیص داده می‌شوند. تست آزمایشگاهی اضافی به‌منظور پیگیری شناسایی کمبود خاص انجام می‌شود.

    آزمایشات آزمایشگاهی

     به‌منظور تشخیص یا نظارت بر کمبودهای B12 و فولات تجویز می‌شود:

    • سطح B12 خون. اگر پایین است، کمبود نشان داده شده است، اما علت را مشخص نمی‌کند. به‌عنوان مثال، سطح پایین فاکتور داخلی ممکن است علت باشد. این آزمایش همچنین ممکن است برای نظارت بر اثربخشی درمان تجویز می‌شود.
    • سطح فولات. هر دوی سرم یا سطح فولات گلبول‌های قرمز ممکن است آزمایش ‌شود؛ اگر کم باشد، کمبود آن را نشان می‌دهد. همچنین ممکن است تست‌ها برای نظارت بر اثربخشی درمان تجویز شوند. ممکن است این آزمایش در بررسی‌های قبل از زایمان برای زنان باردار انجام شود.
    • CBC این گروه از آزمایش‌ها به‌طور مرتب برای ارزیابی سلامت سلول‌های خونی مورد نیاز است. این آزمایش‌ تعداد انواع سلول‌ها را تعیین می‌کند و می‌تواند نشان‌دهنده ویژگی‌های فیزیکی برخی از سلول‌ها باشد. با هر دو کمبود B12 و فولات، مقدار هموگلوبین و شمارش گلبول قرمز ممکن است کم باشد و گلبول‎های قرمز غیرطبیعی بزرگ هستند (ماکروسیتیک یا مگالوبلاستیک)، که منجر به کم‌خونی می‌شود. گلبول‌های سفید و پلاکت‌ها نیز ممکن است کاهش یابد.
    • متیل مالونیک اسید (MMA). این آزمایش ممکن است برای تشخیص کمبود خفیف یا اولیه B12 باشد.
    • هموسیستئین. این آزمایش به‌ندرت تجویز می‌شود اما ممکن است در هر دو کمبود B12 و فولات بالا باشد.


     تجویز برای کمک به تعیین علت کمبود B12:

    • آنتی‌بادی فاکتور داخلی. آنتی‌بادی مانع از عملکرد فاکتور داخلی بدن می‌شود، که انتقال ویتامین B12 و امکان جذب B12 در بخش خاصی از روده کوچک است.
    • آنتی‌بادی سلول جداری. آنتی‌بادی علیه سلول‌های پاریتال است که فاکتور داخلی را تولید می‌کند. این آنتی‌بادی می‌تواند تولید فاکتور درونی را مختل کند و در درصد بالایی از افرادی که دارای کم‌خونی پرنیسیوز هستند، وجود دارد، اما ممکن است در سایر اختلالات خودایمنی نیز دیده شود.
    • گاسترین. هورمونی است که تولید اسید را در معده در طول پروسه گوارش تنظیم می‌کند. گاسترین افزایش یافته گاهی اوقات در کم‌خونی مزمن دیده می‌شود.
    • آزمایش شیلینگ. این آزمایش اغلب به‌منظور تایید تشخیص کم‌خونی پرنیسیوز معمولا در دسترس نیست.
  • درمان

    درمان کمبود B12 و فولات اغلب شامل مکمل است، که بسته به‌علت اصلی ممکن است طولانی مدت یا در تمام عمر باشد. افرادی که فاقد عامل داخلی هستند یا شرایطی دارند که موجب سوءجذب عمومی می‌شوند، به تزریق B12 نیاز دارند. فولات به‌عنوان مکمل خوراکی داده می‌شود.

    به‌طور کلی توصیه می‌شود که تمام زنان مشکوک به بارداری یا زنانی که قصد بارداری دارند، مکمل‌های اسیدفولیک مصرف ‌کنند تا اطمینان حاصل شود که ذخیره کافی برای رشد طبیعی جنین و جلوگیری از نقص لوله‌های عصبی دارند.

    افراد مبتلا به کمبود ویتامین B12 و فولات نیاز به تجدیدمصرف هر دو دارند. اگر فردی با کمبود B12 تنها مکمل اسیدفولیک را مصرف کند، کم‌خونی ماکروسیتیک ممکن است رفع شود اما نوروپاتی زمینه‌ای ناشی از کمبود B12 همچنان ادامه خواهد داشت. درمان مناسب باید علائم را برطرف کند، اما ممکن است تمام آسیب‌های عصبی را معکوس نکند.

مشاهده منابع

نکته: این مقاله براساس تحقیقاتی است که از منابع ذکر شده در اینجا و همچنین تجربیات جمعی آزمایش آزمایشگاه تحقیقاتی استفاده می‌کند. این مقاله به صورت دوره‌ای توسط هیئت بازبینی مطالب بررسی می‌شود و ممکن است در نتیجه بررسی به‌روز شود.

Sources Used for Current Review

(Reviewed 2014 September 9). Vitamin B12. MedlinePlus Drug. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/926.html through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Mayo Clinic Staff (2014 January 2). Vitamin Deficiency Anemia. MayoClinic. Available online at http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vitamin-deficiency-anemia/basics/symptoms/con-20019550 through http://www.mayoclinic.com. Accessed February 2015.

Hulisz, Darrell (2013 November 21). Should All Antiepileptic Drugs Be Given With Folic Acid? Medscape Multispecialty. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/814588 through http://www.medscape.com. Accessed February 2015.

(Reviewed 2012 September). Take folic acid before you're pregnant. March of Dimes, Available online at http://www.marchofdimes.org/pregnancy/take-folic-acid-before-youre-pregnant.aspx# through http://www.marchofdimes.org. Accessed February 2015.

(Revised 2011 April). Pernicious Anemia. National Heart Lung and Blood Institute. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/prnanmia/prnanmia_what.html through http://www.nhlbi.nih.gov. Accessed February 2015.

Chen, Y. (Updated 2014 February 24). Anemia – B12 deficiency. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Horowitz, D. (Updated 2014 February 25). Intrinsic Factor. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002381.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Gersten, T. (Reviewed 2013 September 20). Folate Deficiency. Pubmed Health. Available online at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001394/ through http://www.ncbi.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

(Updated 2014 January 16). Devkota, B.P. Methylmalonic Acid. Medscape. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/2108967-overview#a30 through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

(2014 August). Vitamin B12 Deficiency Evaluation. Mayo Medical Laboratories. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/it-mmfiles/Vitamin_B12_Deficiency_Evaluation.pdf through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Test 83632 : Pernicious Anemia Cascade. Mayo Medical Laboratories. Available online at www.mayomedicallaboratories.com/interpretive-guide/?alpha=P&unit_code=83632 through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Gersten, T. (Updated 2014 February 24). Antiparietal cell antibody test. MedlinePlus Medical Encyclopedia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003351.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed February 2015.

Parietal Cell Antibodies, IgG, Serum. Mayo Medical Laboratories. Available online at http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/83728 through http://www.mayomedicallaboratories.com. Accessed February 2015.

Schick, P. (Updated 2014 December 2). Pernicious Anemia. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204930-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

Maakaron, J.E. (Updated 2014 March 20). Macrocytosis Treatment and Management. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/203858-treatment through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

(©2015) Linus Pauling Institute. Vitamin B12. Available online at http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/ through http://lpi.oregonstate.edu. Accessed March 2015.

(©2015) Linus Pauling Institute. Folate. Available online at http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/fa/ through http://lpi.oregonstate.edu. Accessed March 2015.

Singh, N. (Updated 2014 September 23). Vitamin B-12 Associated Neurological Diseases Treatment & Management. Medscape Reference. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/1152670-treatment through http://emedicine.medscape.com. Accessed February 2015.

Johnson, L. (Updated 2014 October). Folate. Merck Manual. Available online at http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/folate.html through http://www.merckmanuals.com. Accessed February 2015.

Policy Statement: Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects. Pediatrics. 1999;104(2):325–327. Reaffirmed May 2012. Pp. 325 -327. Available online at http://pediatrics.aappublications.org/content/104/2/325.full through http://pediatrics.aappublications.org. Accessed March 2015.

Sources Used for Previous Reviews
Thomas, Clayton L., Editor (1997). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. F.A. Davis Company, Philadelphia, PA [18th Edition].

Cohen, E. (1003 June 05). Medical Encyclopedia: Anemia - B12 deficiency. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Webner, D. (2003 April 26). Medical Encyclopedia: Folate deficiency. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000354.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Cohen, E. (2003 April 25). Medical Encyclopedia: Folate-deficiency anemia. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000551.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Brose, M. (2003 June 1). Medical Encyclopedia: Folic acid - test. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003686.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Angelo, S. (2003 January 19). Medical Encyclopedia: Folic acid (folate). MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002408.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Cohen, E. (2002 November 7). Medical Encyclopedia: Pernicious anemia. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

Angelo, S. (2003 January 18). Medical Encyclopedia: Vitamin B12. MedlinePlus Health Information, Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002403.htm through http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html

(© 2004). Folate, RBC and Serum. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a237.jsp#1149156 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Intrinsic Factor Blocking Antibody. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_a23b.jsp#1152989 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Vitamin B12. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_270c.jsp#1150535 through http://www.aruplab.com

(© 2004). Vitamin B12 Binding Capacity. ARUP's Guide to Clinical Laboratory Testing. Available online at http://www.aruplab.com/guides/clt/tests/clt_271c.jsp#1150556 through http://www.aruplab.com

Stevenson, R. (© 2004). Spina bifida. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001258.htm through http://www.ehendrick.org

Carson-DeWitt, R. (© 2004). Pernicious anemia. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001049.htm through http://www.ehendrick.org

Haggerty, M. (© 2004). Folic acid deficiency anemia. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/000541.htm through http://www.ehendrick.org

Patience Paradox, (© 2004). Folic acid. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/001540.htm through http://www.ehendrick.org

Haggerty, M. (© 2004). Anemias. AccessMed Health Information Library, Hendrick Health System. Available online at http://www.ehendrick.org/healthy/ through http://www.ehendrick.org

(2002 December 9, Updated). Vitamin B12. NIH Clinical Center, Facts About Dietary Supplements. Available online at http://ods.od.nih.gov through http://ods.od.nih.gov

(2002 December 9, Updated). Folate. NIH Clinical Center, Facts About Dietary Supplements. Available online at http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/folate.html through http://ods.od.nih.gov

Johnson, L. (©1995-2004). Vitamin B12. Merck Manual – Second Home Edition, Section 12. Disorders of Nutrition and metabolism, Chapter 154. Vitamins. Available online at http://www.merck.com/pubs/mmanual_home2/sec12/ch154/ch154j.htm through http://www.merck.com

Johnson, L. ((©1995-2004). Folic Acid. Merck Manual – Second Home Edition, Section 12. Disorders of Nutrition and metabolism, Chapter 154. Vitamins. Available online at http://www.merck.com/pubs/mmanual_home2/sec12/ch154/ch154k.htm through http://www.merck.com

(2003 October). Vitamin B-12. Available online at http://familydoctor.org/765.xml through http://www.familydoctor.org.

Pagana, Kathleen D. & Pagana, Timothy J. (© 2007). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 8th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 460-461, 834-836, and 999-1000.

Clarke, W. and Dufour, D. R., Editors (2006). Contemporary Practice in Clinical Chemistry, AACC Press, Washington, DC. Pp 403-406.

Wu, A. (2006). Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, Fourth Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri.410-413, 1124-1127.

Grund, S. (2007 August 27, Updated). Pernicious anemia. MedlinePlus Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm throughhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html. Accessed on 4/12/08.

Matsui, W. (2007 February 14). Anemia - B12 deficiency. Medical Encyclopedia. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm throughhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html. Accessed on 4/12/08.

Kasper, D.L., et al, Editors (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition: McGraw-Hill. Pp 602-604, and 2404.

McClatchey, K.D., Editor (2002), Clinical Laboratory Medicine 2nd Edition: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA. Pp 842-844.

(Reviewed 2011 April 4). Vitamin B12. MedlinePlus Drug Information [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/926.html through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

(Reviewed 2011 June 24). Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin B12. NIH Office of Dietary Supplements [On-line information]. Available online at http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-QuickFacts/ through http://ods.od.nih.gov. Accessed August 2011.

Mayo Clinic Staff (2011 March 4). Vitamin Deficiency Anemia. MayoClinic.com [On-line information]. Available online at http://www.mayoclinic.com/health/vitamin-deficiency-anemia/DS00325/METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed July 2011.

(Revised 2011 April). Pernicious Anemia. National Heart Lung and Blood Institute [On-line information]. Available online at http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/prnanmia/prnanmia_what.html through http://www.nhlbi.nih.gov. Accessed August 2011.

Chen, Y. (Updated 2010 January 31). Anemia – B12 deficiency. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000574.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

Schick, P. (Updated 2011 May 26). Megaloblastic Anemia. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204066-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2011.

Frank, E. et. al. (Updated 2010 September). Megaloblastic Anemia. ARUP Consult [On-line information]. Available online at http://www.arupconsult.com/Topics/Megaloblasticanemia.php through http://www.arupconsult.com. Accessed July 2011.

Conrad, M. (Updated 2011 May 26). Pernicious Anemia. Medscape Reference [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/204930-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed August 2011.

Dugdale, D. (Updated 2008 November 23). Pernicious anemia. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000569.htm through http://www.nlm.nih.gov. Accessed August 2011.

OH, R. and Brown, D. (2003 March 1). Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician. 2003 Mar 1;67(5):979-986. [On-line information]. Available online at http://www.aafp.org/afp/2003/0301/p979.html through http://www.aafp.org. Accessed August 2011.

Pagana, K. D. & Pagana, T. J. (© 2011). Mosby's Diagnostic and Laboratory Test Reference 10th Edition: Mosby, Inc., Saint Louis, MO. Pp 468-470, 1038-1039.

Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, eds. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006, Pp 1100-1103.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. (2005) Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill, Pp 601-604.